פרק 117 SHORTS - אזהרה מוקדמת - TIA

מדריך פרקטי לרופא המשפחה: איך לקרוא ממצא של פעימות חדריות מוקדמות (VPBs) בהולטר ולהבחין בין מצב שפיר לבין דגל אדום שמחייב הפניה לקרדיולוג.

פרק מתוך 'המסכת פמילי' של מכבי, בהנחיית ד"ר טילי פישר יוסף, המארחת את ד"ר אייל אלר — קרדיולוג מתל השומר במכון להפרעות קצב וקוצבים, שעובד גם כרופא משפחה במכבי. דרך מקרה יומיומי של מטופלת בת 46 עם פלפיטציות והולטר שמראה VPBs בודדים, הם פורסים מתי הממצא שפיר ומתי הוא מסמן מחלת לב נסתרת. הדיון מכסה אנמנזה אישית ומשפחתית, ממצאי אק"ג מחשידים, משמעות אחוז העומס בהולטר, סף הטיפול והמעקב, וכלים להסביר את המצב למטופל בלי להלחיץ. מיועד לרופאי משפחה שנתקלים בהפרעות קצב כמעט מדי שבוע במרפאה.

תובנות מרכזיות

• VPB (פעימה חדרית מוקדמת) יכול לנבוע מכל תא בלב, לא רק ממערכת ההולכה; מקור אנטומי קלאסי ושפיר הוא ה-RVOT (מוצא חדר ימין). שלוש פעימות ברצף ומעלה כבר מוגדרות כ-non-sustained VT ולא כ-VPB בודד.
• הדגלים האדומים לבירור: סיפור משפחתי של מוות לבבי פתאומי או מחלות חשמליות/גנטיות (Long QT, ברוגדה, קרדיומיופתיות), סינקופה או פרי-סינקופה ממקור לא ברור, ואק"ג לא תקין (QRS רחב/מחורץ — fractionated QRS, תבנית ברוגדה או Long QT).
• סף האחוזים הקריטי הוא 10-20 אחוז עומס VPB: מעל זה קיים סיכון ל'טאכיקרדיה-אינדיוסד קרדיומיופתיה' — היחלשות שריר הלב וירידה ב-EF; לכן גם מטופל אסימפטומטי כזה זקוק למעקב אקו או לטיפול. עומס של 3-4 אחוז באנמנזה שפירה לא מחייב בירור או מעקב.
• אקו לב הוא בדיקת בסיס לכל מטופל עם VPBs, ועדיף אקו במאמץ — VPBs שפירים בדרך כלל פוחתים או נעלמים במאמץ, ואילו החמרה במאמץ היא דגל אדום.
• טיפול מתחילים ממינון מינימלי של בטא-בלוקר (קרדילוק אפילו 1.25 מ"ג); אבלציה ותרופות אנטי-אריתמיות כמו פלקייניד (קבוצה 1C) אינן החלטה של רופא משפחה. גם אורח חיים משפיע: קפאין ועישון מגבירים VPBs ופעילות גופנית מפחיתה אותם בממצא שפיר.